Certaines maladies entraînant des soins longs et coûteux peuvent être prises en charge au titre d’affection de longue durée (ALD) par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM). Si vous êtes reconnu en ALD, vous serez pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale pour les soins liés à cette maladie.
Démarches à mener
Vous pouvez faire la demande d’ALD sur papier libre en précisant les coordonnées de votre médecin traitant ou encore en fournissant un certificat médical. Néanmoins, cette démarche incombe à votre praticien, qu’il soit hospitalier ou de ville. Cette demande ou ce certificat médical doivent être adressés au médecin conseil de votre centre de Sécurité Sociale. Ce médecin conseil transmet alors à votre médecin traitant un formulaire à remplir : le Protocole Inter Régime d’Examen Spécial (PIRES). Votre médecin traitant renvoie ce PIRES au médecin conseil après y avoir indiqué les pathologies qui, selon lui, doivent être reconnues comme affections de longue durée. Le médecin conseil appréciera, en relation avec votre médecin traitant, les informations médicales transmises, les conditions et les traitements nécessaires à l’amélioration de votre état de santé.
Si les deux médecins ne sont pas d’accord sur le diagnostic et/ou le traitement nécessaire, votre demande peut être rejetée. Dans tous les cas, votre caisse primaire d’Assurance Maladie vous avise de la décision par courrier. Les modalités de contestation vous sont indiquées. En cas de désaccord, vous avez la possibilité d’utiliser les voies de recours selon les modalités indiquées. Le bénéfice de la prise en charge de l’affection de longue durée vous est accordé pour une durée déterminée précisée sur votre notification.
Un dispositif permet à votre médecin traitant, d’indiquer à votre centre de Sécurité Sociale les soins en rapport avec la (ou les) affection(s), tout en préservant le secret médical. Il s’agit de l’ordonnancier dit « bi-zone » sur lequel il note, dans la partie supérieure, les traitements de l’affection de longue durée et dans la partie inférieure les autres traitements.
Quand votre affection de longue durée est reconnue, vous recevez une nouvelle carte d’assuré social. Elle comporte un message indiquant que vous êtes pris en charge à 100% et vous permettant de faire valoir vos droits auprès des pharmaciens, des hôpitaux, etc.
Vous pouvez demander à votre centre de Sécurité Sociale une autre carte d’assuré social ne faisant pas apparaître la mention relative au 100 %. Les centres de Sécurité Sociale n’ont pas le droit de vous refuser cette seconde carte. Pourtant, selon les centres elle n’est pas toujours facile à obtenir.
Les conditions de l’ALD
Votre maladie doit correspondre à l’une des 31 maladies répertoriées par la Sécurité Sociale, auxquelles se sont ajoutées l’infection à VIH et, sous certaines conditions, l’infection à VHC. L’affection de longue durée (ALD) peut vous concerner, mais également votre conjoint ou vos ayants droit. Si l’un d’eux est en arrêt maladie depuis plus de 6 mois ou s’il a bénéficié de soins ininterrompus pendant plus de 6 mois, il a droit à l’ALD.
Si votre demande est acceptée, vous bénéficierez :
– de la prise en charge à 100% de vos soins par la Sécurité Sociale (c’est ce qu’on appelle l’exonération du ticket modérateur). Cette exonération pourrait néanmoins être remise en cause par la CMU (voir commentaire) ;
– de la possibilité de percevoir des indemnités journalières (IJ ALD30) ;
– de la prise en charge des frais de transport en rapport avec votre affection ;
– de certaines prestations liées aux cures thermales.
– de certaines dispositions ou prises en charge particulières à votre pathologie ou à votre polypathologie.
Commentaire
– Un trop grand nombre de dossiers 100% Sécurité Sociale sont instruits dans des délais trop longs qui mettent en danger la santé des personnes malades. Il est inutile que la Sécurité Sociale prenne intégralement en charge les soins afférant à une pathologie s’il faut attendre des mois avant que les dossiers de prise en charge soient instruits. En effet, pendant ce temps là, des malades ne peuvent plus suivre leur traitement correctement et échappe à un suivi médical pourtant nécessaire.
– La mise en place de la Couverture Maladie Universelle risque de créer des difficultés pour les soins indirectement liés à la maladie : le montant de l’AAH dépassant légèrement le plafond de la CMU complémentaire et l’aide médicale départementale ayant disparu, les allocataires de l’AAH risquent de perdre une partie des frais pris en charge précédemment, tels que le ticket modérateur et le forfait hospitalier.
– C’est la prise en charge à 100% des personnes vivant avec le VIH qui pourrait ainsi être remise en cause. Cela représenterait alors une vraie régression des droits. Il revient aux départements de créer individuellement un système permettant aux ex-bénéficiaires de l’aide médicale de garder les mêmes conditions de prise en charge.
– Voir également la fiche consacrée à la CMU
