Petite revue de détails autour de vos bilans biologiques

Les repères en ce qui concerne la prise en charge du VIH n’ont pas beaucoup changé depuis 2000 [date de la précédente édition de notre glossaire] : les dosages plasmatiques sont plus fréquents, les tests génotypiques plus accessibles. Les tests phénotypiques restent difficiles à interpréter. Ils demeurent une affaire de spécialistes et il faudra un peu de temps encore avant de pouvoir jongler facilement avec ces outils scientifiques.

Le bilan initial prescrit à la découverte de la séropositivité, puis le suivi thérapeutique du patient traité ont été assez bien définis dans les recommandations du groupe d’experts, rédigées sous la direction du Pr. Delfraissy en 1999, puis validés dans la mise à jour de 2000. Aujourd’hui ce modèle de suivi médical systématique et très ciblé doit s’élargir à une prise en charge globale des séropositifs qui devront vivre longtemps avec leurs traitements. En effet, chaque consultation doit toujours tenir compte des éléments essentiels d’appréciation de l’efficacité du traitement (CD4 et charge virale) mais aussi, suivant l’âge et le sexe, rechercher les complications latentes dues à la maladie et les problèmes de santé ordinairement rencontrés chez l’adulte, aggravés des effets secondaires indésirables dus aux traitements.

Si la séropositivité est confirmée sur deux prélèvements sanguins consécutifs, la décision de traiter sera discutée. Hors de la primo-infection symptomatique et de la maladie sida, la mise en route du traitement ne doit pas se faire dans l’urgence. Il faut prendre le temps de la réflexion et quelques semaines ou quelques mois sont parfois nécessaires. Dans ce cas, le bilan initial doit comprendre un examen clinique soigné, un bilan biologique (hématologie, virologie, recherche de co-infections par hépatites, de maladies opportunistes), un examen gynécologique avec frottis pour les femmes, une radio pulmonaire, un entretien pour évaluer la consommation d’alcool, de tabac, pour connaître les traitements en cours, les antécédents familiaux d’hypertension et de diabète.

Par la suite, les consultations régulières de surveillance du traitement doivent être complétées par une attention particulière relevant d’un suivi plus large : modifications de l’aspect morphologique, risques cardiovasculaires, anomalies de la fonction hépatique, troubles hormonaux, modes de contraception adaptés.

Aux bilans biologiques qui suivent, sont systématiquement ajoutés les analyses particulières aux infections par les virus VHB et VHC. La prise en charge des co-infectés fait appel à un double regard, celui du clinicien qui vous suit dans le cadre de l’infection à VIH et celui d’un hépatologue. En effet, la décision de traiter l’une ou l’autre des pathologies, dans quelle chronologie, avec quelles molécules, en association ou non, n’est pas un problème simple. Suivant la réponse de la biologie, de la biopsie hépatique, de l’ancienneté de l’une ou l’autre infection, cette décision peut être très variable d’un patient à l’autre.

Hématologie

– Le nombre d’hématies (globules rouges), le taux d’hémoglobine et le VGM (volume globulaire moyen) peuvent indiquer une anémie.
– Le nombre de leucocytes (globules blancs) et la formule leucocytaire montrent une infection s’il y a augmentation des polynucléaires. Les lymphocytes signent la réponse immunitaire.
– Les plaquettes sanguines interviennent dans la coagulation.
– La vitesse de sédimentation est augmentée dans les phénomènes infectieux et inflammatoires.
– Etude des sous-populations lymphocytaires :

Sérologie

La sérologie est nécessaire pour rechercher les maladies sexuellement transmissibles : Syphilis (BW, chlamydioses, mycoplasmes), les co-infections et les maladies opportunistes.

Il faut détecter très tôt les anticorps antitoxoplasmiques (toxoplamose), les anticorps anti-CMV (cytomegalovirus) et les anticorps contre l’herpès de type I et II.

Sérologie des hépatites virales

Si la recherche est positive, un dosage doit être fait.

• Hépatite B
  • Antigène HBs
  • Ac anti HBc
  • Ac anti HBs
  • Antigène HBe
  • Ac anti HBe

• Hépatite C
  • si le sérodiagnostic (Elisa) est positif, un contrôle est nécessaire.

Virologie

Charge virale VIH
La technique utilisée pour mesurer la charge virale doit être indiquée ainsi que le seuil de sensibilité. Le résultat s’interprète en fonction des résultats antérieurs. Parfois une vérification s’impose dans les 10 à 15 jours qui suivent.

La charge virale s’exprime en nombre de copies par ml (sur une échelle de 1 à 1 000 000) ou en logarithme (log) de ce nombre (sur une échelle de 0 à 6). Le log est une fonction mathématique telle que :

log1 = 0 ; log 2 = 0,3 ; log 3 = 0,48 ; log 4 = 0,6 ; log 5 = 0,7 ; log 6 = 0,78 ; log 7 = 0,84 ; log 8 = 0,9 ; log 9 = 0,95 ; log 10 = 1 ; log 100 = 2 ; log 1000 = 3 ; log 10 000 = 4 ; etc.

Cette fonction permet de remplacer la multiplication de nombres par l’addition de leurs logarithmes , car log (a x b ) = log a + log b.

EXEMPLE : une charge virale de 12 000 copies / ml s’exprime en log de la façon suivante :

12 000 copies = log (2 x 6 x1000) = log 2 + log 6 + log 1000 = 0,3 + 0,78 + 3 = 4,08

Charge virale VHC

Recherche et identification du génome ARN de l’hépatite C. Si la réponse est positive, une quantification est nécessaire par RT-PCR (Amplicor HCV, Taqman assay et NGI Superquant) ou bDNA (Quantiplex). Les résultats obtenus avec ces différents tests sont comparables grâce à une formule mathématique.

Charge virale VHB

La présence de l’antigène HBs, celle de l’antigène HBe et de l’ADN-VHB indiquent une réplication active. La personne peut être très contagieuse.

Biochimie

Recherche d’une acidose lactique

Valeurs usuelles de lactate dans le plasma : 0,63 à 2,44 mmol/l soit 57 à 220 mg/l. A noter que le taux de lactate est plus élevé chez l’enfant et le nourrisson.

Bilan glucidique

La régulation de la glycémie (taux de glucose dans le sang) est sous la dépendance d’une hormone, l’insuline. La mesure de la glycémie se fait à jeun (depuis environ 10 h). Pour la détection d’un diabète, on complète l’examen par la mesure de la glycémie 90 min après l’absorption de 75g de glucose. Le dosage de l’insuline n’est pas fait systématiquement.

Bilan pancréatique

Dosage de l’amylase dans le sang et les urines, et de la lipase.

Bilan lipidique

Aspect du sérum (à jeun).

Dosage des triglycérides, du cholestérol total, du cholestérol HDL, et rapport cholestérol total / cholestérol HDL.

Ces dosages sont exprimés en g/l ou en mmol/l

Il est intéressant de déterminer le cholestérol LDL, ainsi que de doser les Apo-lipoprotéines A et B pour évaluer les risques cardiovasculaires. Tous les résultats sont à comparer avec les résultats antérieurs, leur interprétation doit se faire sur le long terme.

Bilan hépatique

Transaminases (ou aminotransférases) ASAT et ALAT.

– ASAT valeurs normales 7 à 40 Ul/l
– ALAT valeurs normales 7 à 40 Ul/l

Les transaminases sont un élément essentiel mais non spécifique du bilan biologique pratiqué pour le dépistage des hépatites chroniques ou aiguës ou de toute autre pathologie hépatique. Leur élévation légère ou jusqu’à 10 fois la normale doit conduire à une exploration plus complète permettant un diagnostic précis. Elles sont systématiquement dosées au cours des traitements, leur normalisation signant l’efficacité de la prise en charge.

• Bilirubine totale et directe (conjuguée)
• Phosphatases alcalines (PAL) : valeurs normales 40 à 120 Ul/l
• Gamma-Glutamyltranspetidase (GGT) : valeurs normales 8 à 60 Ul/l
• Lipase, amylase
• Créatine phospokinase (CPK)
• Electrophorèse des protéines
• Hémostase avec temps de céphaline activé et taux de prothrombine (temps de Quick).
• Dosage du fer, de la capacité de fixation du fer et de la ferritine : valeurs normales 11 à 32 micromol/l

On peut conclure avec ces examens qu’il y a un risque de :

• Cytolyse si les transaminases sont augmentées
• Cholestase si les phosphatases alcalines et la gamma-GT sont augmentées ainsi que la bilirubine.
• Processus inflammatoire si l’électrophorèse est perturbée avec augmentation des gamma-globulines.
• Insuffisance hépatique si les facteurs de coagulation diminuent tels que le taux de prothrombine et le fibrinogène ainsi que l’albumine sérique. Le temps de céphaline activé est le reflet de l’ensemble des facteurs de coagulation.
• Risque d’hémochromatose si le fer sérique augmente ainsi que la ferritine.

Encore une fois, il faut rappeler que tous vos résultats d’examens biologiques doivent être accompagnés de l’indication de la technique utilisée et des normes propres au laboratoire. Les chiffres indiqués ici n’ont qu’une valeur indicative.

Ponction biopsie hépatique

Il faut bien sûr en évaluer les bénéfices et les risques, mais elle semble indispensable pour prendre les décisions thérapeutiques à venir pour toute personne ayant un ARN-VHC positif.

La biopsie permet d’établir le stade de la maladie hépatique (évaluation du stade de fibrose et du grade d’activité).

SCORE DE MÉTAVIR

L’activité (A0 à A3) et la fibrose (F0 à F4).

Il existe habituellement une indication de traitement à partir du stade de fibrose septale (F2) et une activité élevée (A2 et A3).

SCORE DE KNODELL

Ce score reflète l’activité histologique d’une hépatite.

Fibro test

Actuellement ce test est en cours d’évaluation. Il est prématuré de le considérer comme reconnu par tous les hépatologues.

Ce test correspond au dosage de cinq marqueurs indirects de la fibrose avec un ajustement en fonction de l’âge et du sexe, ceci dans le but de diminuer si possible le nombre des indications de la biopsie [hépatique], acte invasif et délicat. Les marqueurs choisis sont l’a 2 micro-globuline, l’haptoglobine, l’apolipoproteine A, la bilirubine totale et la g glutamyltranspeptidase.

Bilan rénal

Le contrôle du fonctionnement des reins se fait par une mesure de la diurèse (volume des urines par 24h). Le dosage sanguin et urinaire de l’urée et de la créatinine.

Plus généralement,

chaque visite médicale doit vous permettre de faire le point complet de votre état général, sur les mesures diététiques éventuelles à prendre, sur certaines modifications du traitement et aussi sur tout ce qui est susceptible d’amélioration de votre vie quotidienne.

Pour les jeunes femmes,

un frottis au niveau du col et de l’endocol se pratique régulièrement et permet de connaître l’imprégnation hormonale, l’existence de la flore microbienne naturelle protectrice, l’absence de maladies sexuellement transmissibles, parasitaires ou infectieuses.
– Certaines lésions peuvent être dues au papillomavirus.
– Une classification des frottis est indiquée (Classe I et II frottis normal, Classe III frottis suspect, Classe IV et V risque de cancer).
– Avec un cycle ovarien irrégulier, le contrôle de la progestérone, de l’œstradiol, de la F.S.H., de la L.H. et de la testostérone sont prescrits.
– Faire une mammographie tous les 3 ou 4 ans, surtout au moment de la ménopause.

Pour l’homme,

on dose aussi bien la testostérone totale et la testostérone biodisponible en cas de troubles de la libido. C’est la testostérone biodisponible qui traduirait le plus précocement les phénomènes d’andropause.

Tout ceci est bien sûr schématique et n’est destiné qu’à servir de point de repère dans votre quotidien.