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Evaluation de l’efficacité et de la tolérance d’une stratégie d’attente à l’aide d’une bithérapie antirétrovirale chez des patients infectés par le VIH en échec thérapeutique

à qui s’adresse cet essai ?

A 40 patients ayant une charge virale comprise entre 10.000 copies/ml et 1.000.000 copies/ml. Malgré des changements répétés de traitement, ces patients se trouvent en situation d’échec virologique sans doute dû à la présence de virus résistants à la plupart des molécules antirétrovirales disponibles. Il faut avoir pris au moins 2 antiprotéases et 1 analogue non nucléosidique. Les résistances croisées entre les différentes classes de médicaments sont une cause majeure d’échec. Les CD4 doivent être supérieurs à 200/ml et doivent être stables ainsi que la charge virale depuis 3 mois.

commentaire

Beaucoup de personnes sont traitées depuis de nombreuses années par un arsenal important de molécules antirétrovirales. Ces traitements ont eu pour résultat de permettre, pendant un certain temps, une baisse durable de la charge virale, et parfois même d’obtenir un niveau indétectable. L’apparition progressive de virus résistants a été responsable d’une situation d’échec dans la plupart des cas, mais aussi d’une tolérance de plus en plus difficile avec des complications telles que les lipodystrophies et autres troubles métaboliques. La poursuite de ces traitements qui ne sont ni efficaces ni bien supportés pose un grave problème. D’où la stratégie d’attente proposée par cet essai, qui correspond à une démarche inhabituelle. En attendant de pouvoir reprendre une thérapeutique efficace, cette étude pilote prévoit un traitement allégé (une bithérapie associant le 3TC et l’indinavir avec une faible dose de ritonavir), en espérant la charge virale et les CD4 resteront, pendant la durée de l’essai, relativement stables. L’un des avantage est d’améliorer la qualité de vie des patients en réduisant le nombre de prise quotidiennes de médicaments. Les autres stratégies proposées actuellement sont basées soit sur l’interruption soit sur le renforcement thérapeutique, c’est à dire les mégathérapies. En l’absence de données précises sur ce type de traitement allégé, une étude pilote est nécessaire ; si les résultats le permettent une étude plus importante et comparative sera faite. Le choix du traitement proposé est important, il a été fait de manière à maintenir en place les virus existants que l’on pense associés à une capacité de réplication réduite (fitness), donc moins pathogènes.

quel est l’objectif de l’essai ?

Objectif principal : évaluer la capacité d’une bithérapie associant le 3TC et l’indinavir (associé lui-même à une faible dose de ritonavir) à maintenir la stabilité de la charge virale et des CD4 chez des patients en échec thérapeutique multiple. Les objectifs secondaires concernent l’évolution clinique et la qualité de vie, l’évolution des paramètres de résistance, génotype, phénotype et fitness, l’influence des concentrations plasmatiques des antiprotéases sur l’évolution des CD4, de la charge virale et des paramètres de résistance, et enfin l’évolution des taux de cholestérol total, HDL et LDL, des lactates et des enzymes musculaires.

quels sont les critères d’évaluation ?

Le critère principal sera le pourcentage de patients en échec au bout des 6 mois après le début du traitement. L’échec est défini par une augmentation de la charge virale de plus de 0,7 log et/ou une diminution des CD4 de plus de 25% du chiffre de l’inclusion. Les critères secondaires seront les variations de la charge virale, du nombre absolu et du pourcentage des CD4, les évènements cliniques, l’évolution des paramètres biologiques, du génotype et du phénotype, et enfin la corrélation de tous ces éléments avec les concentrations des antiprotéases. Un questionnaire pour évaluer la qualité de vie est prévu.

quels sont les traitements proposés ?

Pendant 6 mois : Epivir (3TC) 300 mg/j, Crixivan (indinavir) 400mg/j et Norvir (ritonavir) 200mg/j. Ce traitement comporte donc 6 gélules par jour en 2 prises quotidiennes sans contrainte alimentaire.

comment se déroule l’essai ?

L’étude pilote se déroule sur une période de 7 mois (4 semaines de pré-inclusion et 24 semaines de participation). Après 2 semaines de traitement, on effectuera un dosage de la concentration résiduelle des antiprotéases et il y aura un ajustement des doses si nécessaire. Une visite est prévue chaque mois (8 au total). Comme à l’inclusion, un bilan complet est prévu à la semaine 24 avec évaluation immunologique, virologique, clinique et dosages plasmatiques. A la fin de l’étude, la décision de poursuivre ou non le traitement dépendra des résultats obtenus : stabilité de la charge virale et des CD4, ainsi que de nouvelles options thérapeutiques.

conditions d’entrées
naïfs	non
pré-traités	oui
charge virale	> 1000 et <1000000
nombre de CD4	indifférent
infections opportunistes	non
bénéfices directs	oui

 

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