Presque chaque jour, de nouvelles études, de nouveaux résultats sont publiés et apportent ainsi la possibilité de cerner encore mieux l’incroyable complexité de l’infection à VIH. De quoi parle-t-on essentiellement en ce moment ? Des nouveaux antirétroviraux, des essais d’immunothérapie et des interruptions de traitements. Les virémies transitoires et les «réservoirs» sont deux sujets qui reviennent souvent au devant de l’actualité, ils sont source d’interrogations et les réponses sont loin d’être définitives. Nous nous faisons ici l’écho des questionnements actuels.
les virémies transitoires
A quoi correspondent-elles ? Il s’agit d’une variation brusque de la charge virale plasmatique avec un retour à la valeur initiale, le tout sur une brève période. On donne à ces épisodes le nom de «blips» (en anglais : éclair, spot). Ces blips peuvent se produire à des fréquences très variables, deux blips peuvent être constatés à quelques jours, ou quelques semaines de distances. Un autre phénomène de plus grande ampleur, dans la variation de la charge virale, est désigné sous le nom de «bump» (en anglais : choc, heurt). Un rebond progressif de la charge virale peut annoncer un échec thérapeutique dû à un traitement sub-optimal : il ne s’agit pas dans ce cas d’une virémie transitoire.
Les virémies transitoires peuvent être dues parfois à une courte interruption du traitement sans qu’il s’agisse vraiment d’une mauvaise observance, d’une altération du métabolisme des médicaments (troubles de l’absorption, nouvelles interactions), d’une variabilité du laboratoire dans le rendu des résultats (un contrôle est alors nécessaire), etc.
En cas de virémies intermittentes, il faut rechercher rapidement les causes possibles, en vérifiant l’observance par un questionnement simple (rupture de stock, voyage, malaise, fatigue, etc.), en confirmant les résultats de la charge virale. En cas de récidive on pourra envisager l’intensification du traitement, c’est-à-dire augmenter la pression médicamenteuse.
Pour le moment le questionnement concernant les blips reste entier. Quelles en sont les conséquences ? Que faire en cas de blips ? Ces phénomènes sont-ils associés à un échec ultérieur du traitement ? Sont-ils des facteurs prédictifs ? Sont-ils associés à une apparition de résistances, des tests de résistance ultrasensibles seraient nécessaires ? Quel impact sur l’évolution de l’ADN proviral ? Bien que l’on pense que la majorité des blips sont sans conséquences graves, des études spécifiques nous diront peut être le contraire.
les réservoirs
Que faut-il entendre par la notion de réservoirs ? Il ne faut pas se limiter à la simple notion de réservoirs anatomiques, comme par exemple le cerveau, les sphères génitales, là où les antirétroviraux pénètrent de façon variable, souvent insuffisante pour être efficaces. En fait, il est fondamental de s’attacher à la notion de réservoirs cellulaires. Le VIH a pour cible privilégiée les CD4 qui sont les cellules mémoires de l’immunité de l’organisme. Celles-ci ont une durée de vie très longue et de ce fait, une fois infectées, elles vont attendre longtemps d’être à nouveau stimulées : elles constituent de fait un réservoir idéal pour le virus. Notre système immunitaire a pour fonction principale de conserver en vie notre mémoire immunitaire. En conséquence, c’est donc lui qui protège le réservoir viral constitué par tous les CD4 infectés au repos, c’est ce qu’on appelle le réservoir latent.
La notion d’éradication de l’infection reposant sur la destruction complète du réservoir latent inclus dans ces cellules est aujourd’hui abandonnée. On constate aussi, que les antirétroviraux actuels n’atteignent pas l’ADN proviral des cellules au repos, ils ne détruisent pas ces cellules mémoires, spécifiques du VIH. Des études récentes nous apprennent que des analyses intracellulaires comparatives réalisées à différents instants de suivi des patients, montrent l’accumulation de virus résistants correspondant aux échecs thérapeutiques antérieurs. Elles montrent l’archivage des formes virales anciennes et même du virus sauvage présent au début de l’infection. Tout ceci confirme la grande stabilité du réservoir latent. Ce réservoir n’est donc ni éliminé, ni modifié au cours du temps.
Cette notion d’archivage des différents virus produits au fil des années semble capitale et aura sans doute des répercussions importantes au moment des choix thérapeutiques et du suivi au long terme. Affaire à suivre.
