Les bénéficiaires de la CMU atteints d’une affection longue durée comme le VIH sont pris en charge à 100 % par le régime de base et la complémentaire. La CMU couvre donc intégralement le ticket modérateur et le forfait hospitalier. Les bénéficiaires de la CMU n’ont rien à payer lors d’une consultation médicale, ni pour les soins et produits médicaux prescrits (pharmacie, biologie). Ils n’ont donc aucun frais à leur charge.
La facturation de dépassements d’honoraires par les médecins à honoraires libres (dits en secteur 2) au-delà des tarifs fixés par la Sécurité sociale n’est pas possible pour les bénéficiaires de la CMU. Les bénéficiaires n’ont donc aucun frais à leur charge. Pour certaines prestations ou biens médicaux (tels que des prothèses dentaires, lunettes), la prise en charge à 100 % du tarif Sécurité sociale ne suffit pas à couvrir les frais car les prix sont libres et supérieurs à ce tarif. La loi prévoit dans ces circonstances qu’un arrêté fixe le seuil de prise en charge. Des négociations avec les CPAM ou, en cas d’échec, un arrêté ministériel, fixent donc les prix retenus pour les bénéficiaires de la CMU. L’objectif est d’assurer une prise en charge à 100 % des soins dont ils bénéficient.
Les principales prestations concernées sont les prothèses dentaires et les lunettes :
– une paire de lunettes peut être prise en charge chaque année, pour un tarif allant de 54,57 euros à 137,21 euros, et pour les moins de 18 ans la prise en charge peut aller de 54,57 euros à 163,73 euros.
– pour les prothèses dentaires, les dentistes sont tenus de pratiquer des prix fixés par l’État. Les dépassements du tarif Sécurité sociale sont pris en charge entièrement en cas de problème médical avéré (les prothèses amovibles de plus de 10 dents par exemple), le plafond de dépense de 396 euros est supprimé depuis avril 2002.
Remarques :
- Le plafond de ressource du régime complémentaire induit des effets de seuil discriminatoires. Les bénéficiaires de l’AAH et de minima sociaux équivalents sont exclus d’une prestation complémentaire gratuite, ce qui pose parfois de graves problèmes en termes d’accès aux soins non compris dans le 100 %. Cette situation oblige les départements ou les communes, quand ils en ont la volonté et les moyens, à assurer la prise en charge gratuite et complémentaire. D’où des situations totalement hétéroclites.
Malgré sa prétention à l’universalité, le dispositif de la CMU cautionne cette inégalité entre départements. L’État leur laisse la tâche de trouver des solutions pour que les allocataires de l’AAH soient maintenus dans leurs droits. Ainsi un département qui décidera de ne rien mettre en place, avalisera, une discrimination instaurée par le dispositif national. La seule solution serait de revaloriser le plafond de la CMU complémentaire au-dessus du montant de l’AAH. - Le panier de biens et de services — c’est-à-dire l’ensemble des prestations couvertes par le dispositif CMU, de base ou complémentaire — a été défini par le gouvernement, les organismes prestataires (Sécurité sociale, mutuelles, groupes privés d’assurance) et les professionnels de santé, et ce de manière restrictive.
- Enfin, l’exclusion des sans-papiers de la CMU et leur prise en charge par le dispositif de l’AME prouvent bien à quel point la CMU n’est pas universelle.
