Confrontés au problème majeur que constitue l’émergence de souches virales résistantes aux traitements, jusque récemment, on avait du mal à appréhender l’impact que pouvait avoir ce relâchement sur la progression de l’épidémie, voici deux faits nouveaux, la transmission d’un virus multirésistant associé à une virulence extrême et la surcontamination qui semblent devoir éclairer sous un jour nouveau et très inquiétant l’avenir de la pandémie.
La fin des années 90 a été marquée par un fort relâchement de la prévention. Le phénomène du relapse a été confirmé médicalement par l’augmentation du nombre de cas de syphilis et d’autres IST, ou encore plus récemment par la résurgence de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV), une infection sexuellement transmissible presque disparue en Europe. Tandis que certains se faisaient les prosélytes du sexe à risque dans les médias, les sites de rencontre dédiés aux adeptes du NoKpote se sont multipliés. Aujourd’hui on constate une multiplication des pratiques occasionnelles chez les gays. Aux Etats-Unis, la situation serait catastrophique. Les autorités de Santé n’hésitent plus à parler d’épidémie à propos de l’usage du « cristal » en invoquant l’impact de l’utilisation de ce dérivé de l’amphétamine sur les prises de risques chez les homos.
Le cas de X
Courant novembre 2004, X, un homme âgé de 40 ans et résidant à New York, consulte son médecin car il se plaint depuis une semaine de maux de gorges accompagnés d’un état de faiblesse générale et d’une fièvre. Le médecin diagnostique une pharyngite et prescrit le traitement habituel pour ce type d’infection. Cependant la sensation de malaise, la fatigue et les maux de gorges réapparaissant quelques semaines plus tard, X consulte à nouveau son médecin traitant à la mi-décembre 2004. Le praticien prescrit alors un test VIH qui se révèle être positif. Fin décembre 2004, les résultats du bilan biologique sont sans appel, le taux de lymphocytes CD4 est de 80 cellules._L-1, celui de lymphocyte CD8 de 1012 cellules._L-1 soit un rapport CD4/CD8 0,07, la charge virale est très élevée, 280 000 copies d’ARN-VIH. mL-1. Mi-janvier 2005, outre des mots de gorges persistants, X est épuisé, il perd du poids et souffre d’anorexie. Son examen physique est normal, mais de nouveaux examens biologiques suggèrent qu’il est entré en phase sida. Interrogé par son médecin, X indique que les cinq tests VIH qu’il a effectués entre septembre 2000 et mai 2003 étaient tous négatifs. De plus, il pense que sa contamination est intervenue au cours du mois d’octobre 2004, période au cours de laquelle il a eu des rapports sexuels à risque avec différents partenaires. Rapports au cours desquels il a consommé des dérivés métamphétaminiques. La progression extrêmement rapide de l’infection – il s’est écoulé moins de cinq mois entre la contamination et le passage au stade sida – a conduit les chercheurSEs du Aaron Diamond AIDS Research Center, centre universitaire de recherche sur le sida situé à New York, à s’intéresser de plus près au virus de X.
Le virus de X
Pour des chercheurSEs, s’intéresser à une souche VIH particulièrement agressive c’est, entre autres, identifier le type de co-récepteur qu’il utilise. Effectivement, à côté du récepteur CD4, le co-récepteur est une véritable clef située à la surface des lymphocytes CD4 qui permet au virus d’y pénétrer de s’y multiplier et finalement de détruire cette cellule fondamentale du système immunitaire. Deux co-récepteurs sont utilisés par le VIH, CCR5 et CXCR4. Les souches virales utilisant le co-récepteur CCR5 dominent au cours des premières années de l’infection par le VIH, ce n’est qu’à un stade avancé de la maladie que des virus utilisant le co-récepteur CXCR4 font leur apparition, leur caractéristique principale étant d’être beaucoup plus agressifs que les virus type CCR5. Pour X, la réponse va se révéler surprenante, si une partie de sa population virale est de type CCR5, l’homme se révèle aussi porteur de virus à la fois CCR5 et CXCR4. Autre question fondamentale, afin de proposer d’emblée la multithérapie la plus efficace, quels sont les antirétroviraux capable de détruire le virus ? Là aussi, la réponse va être surprenante, effectivement, les options thérapeutiques sont limitées puisque le virus est résistant à tous les inhibiteurs de protéase, à la majorité des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. En fait, seuls le T-20 et l’Efavirenz vont se révéler actif. Ce sont ces antirétroviraux en association avec d’autres molécules qui ont finalement été retenus pour initier une multithérapie. Autre aspect nouveau et particulièrement inquiétant qui confirme la virulence extrême de la souche virale incriminée chez cet homme, alors qu’elle est résistante à la majorité des antirétroviraux, celle-ci présente in vitro une capacité à se multiplier supérieure à celle de la majorité des virus de type « sauvage ».
Alerte à…. New York et ailleurs
Par le passé, des cas de contamination par le VIH suivie d’une progression rapide vers la maladie ont déjà été signalés, au même titre que l’existence de virus résistants aux antirétroviraux. Dans le cas de New-York il s’agit à la fois d’un virus sur lequel la majorité des antirétroviraux est inactive et qui pourrait entraîner une progression vers un stade sida quelques mois après la contamination. L’importance du cas de X n’a pas échappé au monde scientifique, puisqu’il vient de faire l’objet d’un article très documenté dans le numéro daté du 19 mars dernier de la prestigieuse revue médicale anglaise The Lancet. Bien que les auteurs de cet article concluent que « seuls des examens complémentaires permettront de savoir s’il s’agit ou non d’un cas isolé », les autorités sanitaires nord-américaines ont tout de même jugé préférable, dès le 11 février, de mettre en alerte l’ensemble du corps médical notamment pour organiser une surveillance virologique accrue et identifier des souches similaires.
Et ce n’est pas tout…
Cet inquiétant cas clinique fait écho à une autre situation qui est depuis quelques années également décrite dans la littérature scientifique. Il s’agit du phénomène de sur-contamination, c’est-à-dire la contamination d’une personne vivant avec le VIH par une autre souche de ce virus. Outre les génotypes VIH-1 et VH-2, on dénombre de nombreuses souches de VIH. Il en existe près d’une trentaine réparties en trois groupes, dont O et N qui sont presque exclusivement présents en Afrique de l’ouest. Le groupe M, responsable de l’essentiel de la pandémie ne compte pas moins de 9 sous-types notés de A à K. Il existe aussi une quinzaine de virus recombinants repérés par les 3 lettres CRF. La sur-contamination est généralement intervenue en dehors de toute multithérapie : soit avant l’initiation d’une multithérapie, soit lors d’une interruption thérapeutique, et s’est généralement manifestée par une chute du nombre de lymphocytes CD4 et une augmentation très marquée de la charge virale. D’abord, signalée chez des usagerEs de drogues par voie intraveineuse, la sur-contamination a par la suite été constatée chez des personnes ayant eu des rapports sexuels non protégés. Ces cas documentés montrent que la réponse immunitaire produite par l’organisme lors de l’infection par une première souche VIH ne protège pas de la sur-contamination par une autre souche virale. Pire encore, alors que la réponse immunitaire initiale – en maintenant un taux de CD4 élevé et une charge virale faible – peut être effective contre le virus responsable de la contamination, cette même réponse immunitaire peut être totalement inefficace contre la souche virale à l’origine de la sur-contamination. Les scientifiques se posent beaucoup de question sur la sur-contamination. Les cas avérés de sur-contamination sont-ils un phénomène rare ou au contraire s’agit-il, pour reprendre leur expression, « de la partie émergée de l’iceberg » ? La réponse immunitaire spécifique au VIH-1 protège t-elle la majorité des personnes contre toute nouvelle contamination par le virus ? Ou à l’opposé, l’activation immunitaire générale qui accompagne l’infection chronique par le VIH produit t-elle un grand nombre de cellules qui sont autant de cibles pour une éventuelle sur-contamination ? Une chose est sûre, l’existence d’une quinzaine de souches VIH recombinantes est un argument de poids en faveur du concept de sur-contamination. En effet, pour que de tels recombinants voient le jour il a fallu qu’à un moment donné deux souches virales différentes se rencontrent pour échanger une partie de leur matériel génétique. Il a donc fallu que l’organisme humain héberge ces deux souches virales et par conséquent qu’il y ait eu contamination par une souche puis sur-contamination par une autre. Outre ses conséquences éventuelles sur la progression de la maladie chez un individu, la sur-contamination inquiète les chercheurSEs en ce qu’elle pourrait compliquer la mise au point de vaccins prophylactiques.
Vœux pieux…
La découverte de ce virus multi-résistant conduisant au sida quelque mois après la contamination, mais aussi les sur-contaminations rappellent cruellement deux points faibles, parmi tant d’autre, de la prise en charge globale de l’infection par le VIH en tant que problème majeur de santé publique en France. Premièrement, l’émergence de souches résistantes, qualifiées sans doute un peu hâtivement de « moins contaminantes et moins virulentes » que les souches sauvages, ramène sur le devant de la scène le problème de l’adhérence (difficulté pour unE malade de suivre scrupuleusement et pendant une très longue période un traitement dont on connaît par ailleurs les effets secondaires particulièrement pénibles). Sur ce premier point les pouvoirs publics pèchent par leur absence. Pourtant, depuis une vingtaine d’années, ils disposent de l’expérience apportée par le diabète insulino-dépendant pour lequel une véritable réflexion suivie d’effets a permis d’améliorer l’adhérence au traitement par l’insuline. Deuxièmement, dans un contexte de relâchement des pratiques safe, un cas de contamination par un virus à la fois multi-résistant et extrêmement virulent et de nombreux cas de sur-contamination démontrés rappellent une nouvelle fois la nécessité absolue de se protéger que l’on soit séronégatifVEs ou séropositifVEs. Or jusqu’à présent les pouvoirs publics n’ont jamais souhaité communiqué sur ce risque. Quant aux consultations de sexologies ou de prévention pour les séropositifVEs hormis quelques expériences pilotes, on les attend toujours alors même qu’elles sont recommandées dans le rapport Delfraissy sur la prise en charge des séropositifVEs depuis 2002.
Inventaire à la Prévert…
Une souche virale résistante à la quasi-totalité des antirétroviraux actuellement commercialisés et capable de conduire au sida en moins de six mois, la possibilité pour une personne d’être successivement contaminées par plusieurs sous-types, des souches résistantes et des virus recombinants… On trouve un schéma hallucinant dans un article intitulé « Travel and the spread of HIV-1 genetic variants » paru en janvier 2003 dans The Lancet. Des cartes montrent l’expansion du VIH : quatre sous-types du VIH en Europe, les trois groupes, 7 sous-types et plus de 10 souches recombinantes pour le continent Africain, 2 sous-types et 3 souches recombinantes en Asie, un sous-type et un recombinant en Russie, 2 sous-types et un recombinant en Amérique du sud, etc. La liste est non exhaustive !
Dix ans après l’arrivée des premières multithérapies, nous ne voulons pas revivre le même cauchemar que dans les années 80. Il faut plus de consultations d’observance, il faut de véritables campagnes de prévention qui ciblent sans discriminer, il faut plus d’argent pour la recherche, il faut des traitements pour les pays du Sud…
