Dans la population française, il y a environ 280 000 cas de nouveaux cancers détectés et 150 000 décès par an. Le cancer est la seconde cause de mortalité. Et avec le VIH ?
Plusieurs types de cancers sont associés à l’infection à VIH et ont été vite reconnus comme étant des cancers définissant l’apparition de la phase sida chez les personnes vivant avec le VIH. Ils sont dits «classant sida», au même titre que certains types d’infections opportunistes. On regroupe sous le terme de «non classant sida» les cancers qui sont associés ou possiblement associés au VIH (incidence accrue chez les personnes séropositives par rapport à la population générale). Pour les personnes vivant avec le VIH, d’après l’enquête de mortalité en l’an 2000* portant sur 964 personnes, 269 sont décédées d’un cancer. 55 % des cancers étaient classant sida : lymphomes non hodgkiniens (29 %) et cérébraux primaires (10 %) ; maladie de Kaposi (15 %) ; cancer du col de l’utérus (1,5 %). Les 45 % restant non classant sont : des tumeurs solides, en premier lieu le cancer du poumon (19 %), puis le cancer du foie (7 %), des cancers digestifs (3 %), de l’anus (2 %), du cerveau (1,5 %) et autres (5,5 %) ; des tumeurs sanguines (6,5 % avec 4,5 % de lymphome de Hodgkin). Le cancer reste aussi la principale cause de décès pour les personnes traitées par antirétroviraux en succès virologique (nombre de CD4 supérieur à 200/mm3 et charge virale inférieure à 500 copies/ml).
Un mot sur le cancer du poumon
Le facteur de risque bien connu est le tabac. Or, s’il y a 33 % de fumeurs dans la population générale, la proportion est de 57 % chez les séropositifVEs. Les cancers du poumon dits à petites cellules sont plus rares chez les personnes vivant avec le VIH. Le type de tumeur pulmonaire le plus souvent développée chez elles est un adénocarcinome*. Il y a un lien possible avec des antécédents de tuberculose qui peut entraîner une fibrose pulmonaire. Celle-ci est un facteur de risque pour le développement de ce type de cancer bronchique. La moyenne d’âge au moment du diagnostic est aussi plus jeune (33-48 ans) par rapport à la population générale (55-70 ans). Le pronostic est plus grave : la survie est abaissée et la plupart des personnes meurent dans l’année qui suit le diagnostic. En effet, 70 % des personnes vivant avec le VIH ont alors une tumeur souvent inopérable et les deux tiers ont déjà des métastases. Tout ceci peut s’expliquer par la similitude de certains signes cliniques entre un cancer bronchique et une infection opportuniste au niveau respiratoire. Une sensibilisation des médecins à un possible cancer bronchique chez la personne vivant avec le VIH, quels que soient les symptômes respiratoires, permettrait d’éviter un retard de diagnostic. Côté traitement, il est standard, mais certaines chimiothérapies sont plus toxiques et il existe des interactions médicamenteuses (entre certains inhibiteurs de protéase et l’agent anticancéreux). Un sevrage tabagique est donc hautement recommandé pour les personnes fumant et vivant avec le VIH.
Cancer, VIH et co-infections virales
Tous ces cancers liés au VIH sont très souvent associés à la présence d’autres virus, ceux-ci étant probablement responsables de la pathologie cancéreuse. En absence d’immunodépression et chez les personnes séronégatives pour le VIH, ces virus sont associés à l’apparition de tumeurs spécifiques. Par exemple, le virus d’Epstein-Barr (EBV) identifié en 1964 est le plus ancien virus connu pour induire des tumeurs chez l’homme (des lymphomes). Tout comme le VIH, ces virus infectent plus particulièrement certaines populations cellulaires ou tissus dotés de portes d’entrée spécifiques appelées récepteurs. L’immunodépression associée au VIH favorise la persistance et le taux élevé de ces autres virus, augmentant ainsi le risque de développer une tumeur dans certains tissus. L’introduction par infection virale d’ADN étranger dans une cellule de l’organisme participe à l’évolution progressive vers l’état tumoral, notamment en induisant une prolifération illimitée (immortalisation) des cellules ciblées, comme c’est le cas pour l’EBV, le virus de l’Herpès de type 8 (HHV8) et certains papillomavirus humains (HPV)*. Pour d’autres virus, leur rôle carcinogène (inducteur de tumeur) est indirect. C’est le cas du VIH avec l’immunodépression associée.
Risque relatif et influence des antirétroviraux
De nombreuses études épidémiologiques ont été réalisées dans différents pays pour déterminer le risque relatif de développer certains cancers chez les personnes séropositives non traitées par des antirétroviraux par rapport à la population générale. Les chiffres divergent d’une étude à l’autre car, d’une part, les effectifs sont variables (parfois trop faibles pour certains cancers pour conclure à une différence) et, d’autre part, les indices retenus pour chiffrer le risque ne sont pas toujours les mêmes. Pour fixer les idées, une étude rapporte qu’une personne vivant avec le VIH et comparée à une personne séronégative de même âge, de même sexe et vivant au même endroit a 10 000 fois plus de risque de développer une maladie de Kaposi et 200 fois plus pour un lymphome. Les risques sont donc très élevés pour la maladie de Kaposi et les lymphomes classant sida. Puis viennent les cancers de l’anus, un cancer non classant sida. Les risques sont moindres pour les autres cancers et divergent en valeur d’une étude à l’autre. Les antirétroviraux ont un impact très important sur la fréquence de survenue pour la maladie de Kaposi (80 % de baisse) et les lymphomes hors maladie de Hodgkin (- 30 %). Pour les autres cancers, l’impact n’est pas clairement défini, mais des études suggèrent une augmentation de l’incidence (maladie de Hodgkin, cancer du poumon et cancer de l’anus).
Lymphomes
Ce sont des tumeurs d’origine lymphocytaire apparaissant vers 60 ans, d’où la définition classant sida lorsque l’incidence augmente dans des populations jeunes. Leur incidence augmente avec l’âge. Le terme regroupe divers types de cancers d’origine lymphoïde en dehors de la moelle osseuse. Il s’agit d’une prolifération exacerbée tout comme pour les leucémies. L’évolution de la pathologie n’est pas pour autant homogène pour un diagnostic donné. Les lymphomes les plus fréquents chez les personnes vivant avec le VIH sont les lymphomes de Burkitt (affectant les lymphocytes B) et les lymphomes diffus à grandes cellules (affectant les lymphocytes T ou B). Les lymphomes des personnes vivant avec le VIH se présentent différemment de ceux de la population générale en terme d’aspect (forte masse tumorale) et de localisation. Les lymphomes B restent la principale cause de décès des personnes vivant avec le VIH. Il y a un lien direct avec le nombre de CD4 : plus la personne est immunodéprimée et plus elle a de risque de développer un lymphome ; par exemple, entre un nombre de CD4 supérieurs à 350/mm3 et inférieurs à 50/mm3, l’incidence est multipliée par 15 environ.
Cas de la maladie de Hodgkin : décrite par le médecin Thomas Hodgkin en 1832, c’est un cas particulier d’une tumeur d’origine lymphocytaire (récemment identifiée comme telle). Elle apparaît dans la population générale chez les personnes jeunes (20-30 ans) ou vers 70 ans. Le risque par rapport à la population générale de développer une maladie de Hodgkin est augmenté d’un facteur 20 pour les personnes séropositives au VIH. Elle démarre par une localisation dans un ganglion lymphatique (gonflé mais non douloureux) et peut évoluer par extension vers les viscères, le foie et la moelle osseuse. Les traitements sont la radiothérapie et une polychimiothérapie
Les traitements antirétroviraux n’ont pas le même effet sur l’incidence ou la progression de tous les lymphomes. Ceci reflète des mécanismes de développement et de progression distincts, par exemple entre la maladie de Hodgkin et les lymphomes non hodgkiniens. Pour ces derniers, les ARV peuvent entraîner une augmentation significative de la survie (typiquement, de 6 à 21 mois si l’on compare les données d’une étude française entre les années 93-94 et 97-98).
Kaposi
La maladie a été décrite en 1872 par le dermato-vénéréologue Moritz Kaposi. L’appellation sarcome de Kaposi est souvent employée mais la nature exacte de l’origine cellulaire est encore incertaine. Un sarcome, du grec sarkos pour chair, est une tumeur du tissu conjonctif, c’est-à-dire de ce qui n’est pas le revêtement des tissus, à savoir les épithéliums qui peuvent donner naissance à des tumeurs elles appelées carcinomes. Les sarcomes se développent à partir des muscles, des os, des tissus graisseux, mais aussi des cellules des vaisseaux sanguins ou des cellules isolées dans les espaces de soutien entre les organes. Deux types cellulaires semblent à l’origine des masses tumorales qui se développent dans la maladie de Kaposi : des cellules qui tapissent l’intérieur des vaisseaux (cellules endothéliales) et des cellules de type fusiforme. C’est un cancer considéré comme classant sida depuis 1987. Il est associé au virus de l’Herpès humain de type 8 (HHV8) de transmission salivaire. Les traitements ARV permettent de faire régresser les masses cellulaires associées à cette maladie.
A retenir
Le cancer reste la première cause de mortalité des personnes vivant avec le VIH, traitées par antirétroviraux ou non. D’autres virus participent à l’évolution plus rapide de certains cancers chez ces personnes. Qu’ils soient classant sida ou non, les cancers répertoriés dans le tableau sont plus susceptibles de se développer chez les personnes vivant avec le VIH que dans la population générale. Les antirétroviraux ne changent pas systématiquement cette situation et n’enrayent pas nécessairement l’évolution du cancer déclaré.
