Essai de phase III, randomisé, comparant la capacité à maintenir le succès virologique d’une stratégie de simplification par monothérapie[[Monothérapie : cette appellation n’a rien de commun avec le terme « monothérapie » employé au début de l’épidémie où le seul antirétroviral existant était l’AZT, le terme « bithérapie » lui a succédé lorsque le 3TC est arrivée, et ainsi de suite … Ici le terme monothérapie correspond à une antiprothéase boostée par du ritonavir.]] d’inhibiteur de protéase boosté, le darunavir/r, par rapport au maintien d’une trithérapie comportant deux inhibiteurs de la transcriptase inverse associés au darunavir/r chez des séropositifVEs en succès immuno-virologique.
Qui peut participer à cet essai ?
Des personnes vivant avec le VIH-1 recevant depuis au moins 18 mois une trithérapie comprenant soit 2 INTI + IP ; soit 2 INTI + INNTI ; soit 3 INTI, n’ayant jamais eu d’échec virologique sous IP, avec le nadir des CD4 supérieur à 100/mm3 et n’ayant jamais pris de darunavir (TMC 114, Prezista®). La charge virale devra être inférieure à 50 copies/mL dans les 30 jours qui précèdent l’inclusion et les CD4 supérieurs à 200/mm3 depuis 6 mois. Les personnes porteuses d’une hépatite B ou C chronique nécessitant une mise sous traitement spécifique ne pourront pas participer.
Quel est l’objectif de l’essai ?
Il s’agit d’évaluer la capacité d’une monothérapie d’IP boostée (darunavir/r) à préserver le succès virologique, comparé au maintien d’une trithérapie comprenant le darunavir/r + 2 INTI, chez des personnes ayant une charge virale indétectable de façon prolongée. Ici le l’appelation monothérapie n’a rien de commun avec le terme « monothérapie » employé au début de l’épidémie où le seul antirétroviral existant était l’AZT, le terme « bithérapie » lui a succédé lorsque le 3TC est arrivé, ainsi de suite. Ici le terme monothérapie correspond à une antiprotéase boostée par du ritonavir.
Quels sont les critères d’évaluation ?
Principalement le nombre de personnes en succès virologique, n’ayant pas eu de charge virale supérieure à 400 copies/mL au cours des 48 premières semaines de l’essai. L’échec virologique sera défini par une charge virale supérieure à 400 copies/mL sur 2 prélèvements consécutifs à 2 semaines d’intervalle. Les critères secondaires sont l’efficacité immuno-virologique dans les 2 groupes (charge virale et CD4), la tolérance clinique et biologique du darunavir, le bilan métabolique et pharmacologique et l’observance.
Comment se déroule l’essai ?
L’étude sera réalisée dans 32 centres et inclura 220 personnes, en 2 groupes de 110. La participation est de 96 semaines.
– Phase I (de S-10 à J0) : 8 semaines avant la randomisation, remplacement de l’IP de l’INNTI ou d’un des 3 INTI par le darunavir/r et poursuite du traitement avec les 2 INTI.
– Phase II (de J0 à S96) : en cas de charge virale inférieure à 50 copies/mL à S-4 et de bonne tolérance au darunavir, le tirage au sort orientera les participants en deux groupes : monothérapie de darunavir/r versus maintien des 2 INTI + darunavir/r.
Des prélèvements sanguins supplémentaires sont prévus pour la constitution d’une plasmathèque (pour la mesure des concentrations de darunavir et pour l’analyse génotypique (ARN et ADN) en cas de réplication virologique >50 copies /mL) et d’une cellulothèque (pour la quantification de l’ADN mitochondrial et pour la quantification de l’ADN VIH proviral).
Notre avis
Les stratégies de simplification se développent au fil des ans et au vu des effets indésirables difficiles à vivre. Pour limiter l’exposition à certaines classes de médicaments (les INTI) et réduire leur rôle dans la lipoatrophie et la toxicité mitichondriale, l’étude vise à suivre un groupe de personnes en monothérapie de darunavir/r. Le concept est le suivant : alléger le traitement sans en réduire la puissance. La surveillance de la charge virale est capitale et le choix du seuil à 50 copies/mL ou à 400 copies/mL a donné lieu à de vives discussions avec les associations. La surveillance de ce seuil doit être rigoureuse. Toute modification, même minime, demande contrôle : entre les deux valeurs choisies comme seuils, le suivi et l’interprétation de la courbe de la charge virale doivent être réalisées sur deux dosages à peu d’intervalle en cas d’élévation de celle-ci. Blips ou début d’échappement ? La vigilance s’impose ! La validation d’une telle stratégie peut être intéressante pour les malades, mais avec le moins de risques possibles.
Qui contacter pour rentrer dans cet essai ?
– Investigatrice principal : Pr Christine Katlama, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris XIII, Tel : 01 42 16 01 42.
