L’herpès concerne un grand nombre de personnes en France et dans le monde. Cette infection bien souvent handicapante prend une autre dimension lorsqu’elle est associée au VIH. Reprenons les bases.
Y a-t-il plusieurs types de HSV ?
Il existe deux types de Herpes simplex virus, les HSV-1 et HSV-2. Comme le virus de la varicelle et du zona (VZV) et le cytomégalovirus (CMV), ils appartiennent à la famille des Herpesviridae. Le HSV-1 est responsable de l’herpès du visage (souvent appelé herpès labial ou oral) alors que le HSV-2 est responsable de l’herpès génital. Cette distribution des HSV-1 et 2 est théorique dans la mesure où des contacts entre la bouche et les organes génitaux peuvent modifier cette distribution a priori compartimentée. Au cours des dix dernières années, le HSV-1 a été de plus en plus fréquemment associé à des lésions herpétiques anogénitales.
Comment l’infection par HSV se manifeste-t-elle ?
La primo-infection orale est asymptomatique dans neuf cas sur dix, sinon l’infection se traduit par une gingivostomatite herpétique (apparition de petites vésicules irritantes ou d’ulcères sur les lèvres et la bouche) causée par la destruction locale par le virus des cellules de la peau ou de la muqueuse orale. Le virus profite en effet de micro lésions de la peau et des muqueuses pour infecter les cellules dites épithéliales où il va se multiplier et entraîner la destruction locale du tissu infecté, ce qui se manifeste par la formation des vésicules. Les tissus étant innervés, le virus va aussi infecter certaines extensions nerveuses et remonter vers le corps du neurone où il pourra s’installer durablement sans détruire la cellule hôte cette fois. Une fois la primo-infection établie, les virus de la famille des Herpesviridae peuvent ainsi rester à l’état latent dans l’organisme et échapper alors au système immunitaire et aux agents antiviraux. C’est en effet une famille de virus qui a la particularité d’alterner entre des phases de latence et de réactivation – on parle alors de récurrence. Lors de la récurrence qui peut être asymptomatique, de nouvelles particules virales sont produites dans les neurones infectés et le virus est transporté par les extrémités de ceux-ci soit de nouveau vers les tissus originellement infectés, soit vers d’autres sites. Ces productions peuvent donc conduire à de nouvelles infections (chez la même personne à d’autres sites ou chez autrui). Une production chronique de ces virus n’est pas impossible.
Lors d’une réactivation du virus HSV-1, il peut donc y avoir une production de particules virales au niveau salivaire sans symptômes ou bien apparition d’un herpès labial récidivant affectant la jonction cutanéomuqueuse (nouvelle apparition de vésicules groupées sur les lèvres ou à la jonction entre la peau et la muqueuse de la bouche). Les mécanismes constatés de réactivation entraînant les phases symptomatiques incluent à la fois les poussées de fièvre, les infections bactériennes ou le stress (liste non exhaustive, voir le site de l’Association Herpès pour plus de détails). Des cas de conjonctivites dues au HSV-1 sont possibles, avec évolution en kératite si la cornée est touchée. Plus rarement, le virus HSV-1 peut atteindre le cerveau et donner naissance à une pathologie grave, l’encéphalite aiguë nécrosante herpétique, caractérisée par une amnésie et des troubles comportementaux.
Au niveau génital, deux primo-infections sur trois par le HSV-2 sont asymptomatiques. Pour le reste, il y a apparition de vésicules ulcérées et douloureuses au niveau du gland, du prépuce, du vagin et de la vulve, parfois au niveau du col de l’utérus. Les récurrences sont potentiellement moins intenses que lors de la primo-infection. Comme pour le HSV-1, le HSV-2 peut être relargué par intermittence en dehors de tout symptôme. Ce serait le cas chez 95 % des personnes infectées, ce qui les rend contagieuses en dehors des phases herpétiques.
Quels sont les modes de transmission des HSV ?
Le HSV-1 se transmet par contact salivaire et le HSV-2 par contact génital en direction des cellules épithéliales de la peau et des muqueuses à la faveur de microlésions. Les modes de transmission constatées sont majoritairement par voie sexuelle, lors de la pratique de sport de contact ou à l’occasion d’une transplantation de cornée infectée par le HSV. Le développement de lésions herpétiques au niveau des doigts est courant lorsque la personne infectée touche régulièrement ses propres lésions (notamment au niveau de la bouche) et chez les personnes ne se protégeant pas avec des gants lors d’un contact avec la bouche d’un porteur du virus (un dentiste par exemple). Du fait de la persistance d’excrétions salivaires ou génitales des virus HSV-1 et 2, la transmission au nouveau-né peut aussi se produire et conduire à l’herpès du nouveau-né, une affection très grave observée avec une incidence de 1 à 5 pour 10 000 grossesses (nécessitant parfois une césarienne en urgence).
Comment diagnostique-t-on une infection à HSV ?
Les signes cliniques de l’infection à HSV-1 suffisent à la diagnostiquer au niveau de la bouche. Par contre, au niveau génital, le profil n’est pas toujours aussi évident et une recherche virologique s’avère nécessaire, notamment pour connaître le type de HSV présent – il s’agit majoritairement du HSV-2, mais une infection génitale à HSV-1 est possible et présente un profil associé à moins de récidives.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du virus à partir d’une vésicule dite fraîche (et non lorsqu’elle a évolué vers un stade avec croûte). Il peut s’agir de mise en culture du virus et démonstration d’un effet destructeur sur des cellules elles-mêmes en culture, de détection d’antigènes associés aux virus ou de détection par PCR pour les complications de type encéphalite.
Epidémiologie
En Europe et aux Etats-Unis, on estime entre 10 et 20 % le nombre de personnes contaminées par le HSV-2 dans la population générale. Ce pourcentage passe à 40-60 % quand on se concentre sur des personnes ayant reçu des soins pour traiter une maladie sexuellement transmissible. Les pourcentages sont encore plus élevés en Afrique, Amérique du Sud, Inde et Thaïlande : de 30 à 80 % selon qu’il s’agisse de la population générale ou de personnes à comportement à risque. Le taux d’infection à HSV-1 varie de 50 à 100 % selon les populations évaluées. Une étude réalisée en France, en région Champagne-Ardennes et Picardie ainsi qu’à Paris rapporte des taux de séroprévalence de 86 % pour le HSV-1 et de 59 % pour le HSV-2 (dont 69 % ne sachant pas qu’elles étaient infectées et seulement 10 % ayant souffert de lésions anogénitales récurrentes au cours de l’année passée). On notera aussi que 52 % des personnes (sur un total de 534) étaient co-infectées par les virus HSV-1 et 2.
Chez les personnes séropositives pour le VIH, les études menées rapportent des chiffres dépassant couramment 80 % de personnes infectées par le HSV-2, la fourchette s’étalant de 33 % à plus de 80 %. Pour le HSV-1, c’est aussi plus de 80 %. Dans l’étude française mentionnée ci-dessus, pas loin des deux tiers des personnes séropositives pour le VIH étaient infectées par le HSV-2.
Qu’il s’agisse de personnes séronégatives ou séropositives pour le VIH, d’autres études ont constaté que le fait d’être infectée par le HSV-2 était plus particulièrement associé au fait d’être une femme, une personne de peau noire ou d’âge avancé.
Peut-on parler d’épidémie de HSV ?
Oui, c’est toujours le cas dans les pays du Sud. Des études nord-américaines annoncent une stabilisation après une augmentation de 30 % de la prévalence entre 1978 et 1990. Cependant, une étude présentée à la dernière conférence de l’International Aids Society (IAS 2007) et réalisée auprès du personnel militaire nord-américain suggère que l’épidémie de HSV-2 est toujours en phase croissante et que, de plus, elle est liée à celle du VIH. L’infection à HSV-2 est effectivement fortement associée à un risque d’infection par le VIH. Dans le groupe étudié, près de la moitié des militaires séropositifs pour le VIH et infectés par le HSV-2 était féminin, un chiffre élevé au regard du fait que les femmes ne constituent que 10 % du personnel militaire aux Etats-Unis. Sur 492 personnes séropositives pour le VIH, 30 % étaient infectées par le HSV-2, alors que sur 984 personnes séronégatives pour le VIH, seulement 10 % étaient infectées par le HSV-2.
On estime que jusqu’à 90 % des personnes infectées par le HSV-2 ne le savent pas, un chiffre alarmant dans la mesure où les personnes concernées peuvent transmettre ce virus à d’autres sans présenter de symptômes. Le HSV-2 les rend aussi plus vulnérables pour une infection par le VIH.
A retenir
Les données du «terrain» suggèrent un lien entre les deux épidémies actuellement en expansion, celles du VIH et du HSV-2. L’existence de phases asymptomatiques non diagnostiquées pendant lesquelles le HSV-2 peut néanmoins être produit et transmis contribue à cette double expansion.
