Le groupe interassociatif TRT-5[[Collectif interassociatif sur les traitements et la recherche thérapeutique VIH]] a réalisé ce questionnaire afin de pouvoir prendre connaissance des problèmes survenus dans l’approvisionnement en traitements antirétroviraux.
Vous avez eu connaissance ou vous avez été directement concernéE par une rupture d’approvisionnement dans une pharmacie de ville / hospitalière. Vous avez été confrontéE à une des situations suivantes : vous n’avez pas pu obtenir dans un délai habituel votre traitement, vous avez dû aller dans une autre pharmacie etc. : témoignez-en en remplissant ce questionnaire et faites le nous parvenir[[Act Up-Paris B.P 287 – 75525 Paris Cedex 11]].
Grâce au recoupement de vos différents témoignages et des données recueillies, nous serons à même de rechercher et comprendre l’origine et la cause des ruptures d’approvisionnement auxquelles vous avez été confrontéE. À l’aide de vos témoignages nous pourrons contacter les services et institutions concernés et agir pour que vous ne soyez plus confrontéE à des difficultés pour vous procurer votre traitement.
Des informations sur l’incident
(La rupture de fourniture du médicament)
Les informations nominatives sur la pharmacie où a eu lieu la rupture sont à renseigner au maximum. Elles nous permettront d’enquêter plus auprès des pharmacies concernées.
- Date de l’incident : / / (jour / mois / année)
- Ville :
- Médicament(s) concerné(s) par la rupture :
- Autre(s) médicament(s) de l’ordonnance :
- Vous prenez ce(s) médicament(s) depuis : jours
- Nom de la pharmacie où a eu lieu l’incident :
- Adresse :
- Téléphone :
- Nom de la personne qui vous a serviE (si possible) :
- Raisons invoquées pour expliquer cet incident :
Quelle solution ?
- Solution proposée par le pharmacien
- Le pharmacien contacte une autre pharmacie
- Le pharmacien contacte le laboratoire
- La personne contacte une autre pharmacie
- La personne se fait dépanner par un proche
- La personne se fait dépanner par une association
- La personne est renvoyée vers l’hôpital
- Autre solution (merci de mettre un commentaire plus bas)
- Ce qui a été finalement fait
- Le pharmacien contacte une autre pharmacie
- Le pharmacien contacte le laboratoire
- La personne contacte une autre pharmacie
- La personne se fait dépanner par un proche
- La personne se fait dépanner par une association
- La personne est renvoyée vers l’hôpital
- Autre solution (merci de mettre un commentaire plus bas)
Quelles répercussions sur votre traitement ?
- L’indisponibilité de votre médicament en pharmacie a-t-elle occasionné une interruption de votre traitement ?
- Non
- Oui
- si oui, quelle a été la durée de cette interruption ? Jours
Quelques informations sur vous
(Personne qui renseigne le formulaire)
Les informations nominatives sont facultatives. Elles nous permettront de vous contacter en cas de besoin pour avoir des informations complémentaires.
- Vous êtes :
- Vous-même concernéE par la rupture du médicament
- Un(e) proche de la personne concernée par la rupture du médicament
- Une association recevant la personne concernée par la rupture du médicament
- UnE professionnelLE recevant la personne concernée par la rupture du médicament
Vos coordonnées :
(informations optionnelles)
- Nom :
- Mail :
- Téléphone :
- Commentaires
- Vous pouvez rajouter ici des informations qui vous semblent importantes et qui peuvent nous aider dans notre enquête
Merci pour votre participation
Pour toute information complémentaire contactez Sibylla 01 49 29 44 82 ou par mail
