Il est toujours possible de contester une décision prise par un organisme de Sécurité Sociale, qu’elle soit administrative (par exemple : refus de remboursement) ou médicale (par exemple : refus de prise en charge d’une cure thermale). Il est essentiel de procéder d’abord à des recours gracieux et hiérarchiques. Les voies de recours offertes varient selon la nature de la décision.
Pour contester une décision d’ordre administratif
Vous disposez de 2 mois à partir du jour où elle vous a été notifiée.
– Commission de recours amiable de l’organisme de Sécurité Sociale
Vous devez présenter une demande écrite par courrier (sur papier libre) à la Commission de recours amiable de l’organisme de Sécurité Sociale concerné (se reporter à la liste des organismes de la région).
Cette commission de recours amiable est composée de membres du conseil d’administration de l’organisme. Elle juge sur pièces (vous ne serez pas convoquéE) et a un mois pour prendre sa décision.
Conseils : Faites l’envoi de votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception. Prenez soin de constituer attentivement le dossier (lettres, argumentation et toutes pièces jointes pouvant appuyer votre demande). N’oubliez pas de conserver une copie de votre dossier de demande.
– Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale
Lorsque la décision de la Commission de recours amiable vous est notifiée, et si celle-ci ne vous donne pas satisfaction, vous disposez de deux mois pour saisir, par lettre recommandée, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (recours contentieux).
Cette juridiction, présidée par unE magistrat, siège dans chaque département ; elle est compétente pour juger les conflits nés de l’application de la législation de la Sécurité Sociale.
Elle ne peut être valablement saisie qu’après examen préalable de votre réclamation par la Commission de recours amiable.
– Derniers recours
Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, vous pouvez :
- faire appel devant la chambre sociale de la Cour d’Appel dans un délai d’un mois suivant la notification, s’il s’agit d’un jugement en premier ressort ;
- saisir la Cour de Cassation dans un délai de 2 mois, s’il s’agit d’un jugement en dernier ressort.
Pour contester une décision d’ordre médical
Lorsque vous contestez la décision du service médical d’une caisse de Sécurité Sociale :
- refus de prise en charge de soins,
- rejet d’un arrêt de travail pour motif médical, non justifié
- date de guérison ou de consolidation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle
- etc.
Vous pouvez demander une expertise médicale dans le délai d’un mois suivant la notification du refus.
En matière d’accident du travail et de maladie professionnelle, vous pouvez requérir une expertise médicale : aucun délai n’est prévu en ce qui concerne la demande, qui n’est alors limitée que par la prescription de 2 ans applicable aux prestations d’accident du travail.
Adressez votre demande d’expertise à la caisse primaire d’assurance maladie par courrier recommandé ou déposez-la contre récépissé à ses guichets, en indiquant :
- l’objet exact de votre contestation
- le nom et l’adresse de votre médecin traitantE
- le nom et l’adresse du/de la médecin conseil.
Votre contestation sera soumise à unE médecin expertE désignéE d’un commun accord par votre médecin traitantE et le/la médecin conseil ou, à défaut d’accord dans un délai d’un mois à compter de la contestation, par le/la directeur/trice départemental des Affaires sanitaires et sociales[[Mise à jour du 21 août 2010: Dans le cadre de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, patients, santé et territoire », les DDASS ont disparu le 1er avril 2010 ( sauf en Île-de-France où cette suppression n’est effective que depuis le 1er juillet 2010). Depuis le 1er janvier 2010, leurs attributions relatives à l’action sociale ont été transférées, selon les départements aux directions de la cohésion sociale et de la protection des populations ou aux directions de la cohésion sociale. Les questions sanitaires et de sécurité sociale sont confiées, depuis leur création en avril 2010, aux nouvelles Agences régionales de santé.]].
Le/La médecin désignéE reçoit une demande d’expertise accompagnée d’un protocole définissant la mission exacte qui lui est confiée.
Pour l’examen médical, l’expertE vous informe, ainsi que votre médecin traitantE et le/la médecin-conseil :
- du lieu (cela se passe soit au cabinet de l’expertE, soit à votre domicile si vous ne pouvez pas vous déplacer)
- de la date (le délai entre la réception de la demande et l’examen ne doit pas dépasser cinq jours)
- de l’heure de l’examen.
Dans les 48 heures, les conclusions motivées de l’expertE vous sont communiquées ainsi qu’au contrôle médical de la caisse d’assurance maladie.
Il/Elle établit ensuite, dans un délai d’un mois à compter de la date de réception du protocole, un rapport complet qu’il/elle dépose au contrôle médical de la caisse d’assurance maladie. La caisse vous adresse ensuite une copie intégrale du dossier, ainsi qu’à votre médecin traitantE.
La caisse d’assurance maladie a ensuite 15 jours suivant la réception des conclusions de l’expertE pour rendre sa décision. Elle n’est pas liée par le rapport d’expertise.
En cas de désaccord avec l’avis de l’expertE, vous pouvez demander une nouvelle expertise dont les frais peuvent être mis à votre charge si vous n’obtenez pas gain de cause.
Vous pouvez également contester la régularité de la procédure d’expertise ou l’application faite par la caisse primaire de l’avis de l’expertE dans les 2 mois qui suivent la réception des conclusions, auprès de la commission de recours amiable de votre caisse primaire.
– Vous plus d’information vous pouvez consulter le site www.ameli.fr.
