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CROI 2018 BOSTON – Hugues FISCHER

On n’a failli ne pas arriver à Boston cette année. Beaucoup de congressistes ont vu leur arrivée retardée par la tempête d’ampleur qui a frappé la côte est des Etats Unis en ce début mars et qui a empêché bon nombre de vols d’arriver à temps. Pour cette raison, notre chronique de la célèbre conférence annuelle américaine et néanmoins internationale, la CROI, démarre donc cette année ce lundi 5 mars, après la plénière d’ouverture qui s’est tenue dimanche.

Ne démarrons tout de même pas cette chronique sans rappeler que la CROI a un statut un peu particulier. C’est en 1993 qu’a eu lieu la première Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, la CROI, organisée par un trium virat de chercheurs américains fâchés par le boycott décrété par l’IAS, organisateur des conférences internationales sur le sida, des pays qui n’autorisaient pas la libre circulation des personnes séropositives. Jusqu’en 2012, année où Barrack Obama a modifié cette règle, l’IAS a donc contourné les Etats Unis qui ont, chaque année organisé cette conférence en essayant d’en faire un rendez-vous incontournable des chercheurs. Depuis 2012, l’histoire continue néanmoins, même si la désormais célèbre conférence internationale américaine se tient sous l’égide de la section américaine de l’IAS. Cette petite histoire est toujours bonne à rappeler.

Autre rappel, la conférence se déroule sur 4 jours, le premier étant essentiellement composé d’ateliers pré-conférence et de la session d’ouverture. Les trois jours qui suivent composent la conférence en elle-même avec un déroulé immuable, 8h30-9h30 la plénière du matin, 10h-12h les sessions orales thématiques en parallèle, 13h30-14h30 des sessions thématiques courtes suivis des sessions de présentation de communications affichées (posters) et enfin, de 16h à 18h, des symposiums thématiques en parallèle. Cela compose des journées denses et intenses. Et nous ne serions pas complets si nous omettions de dire que cette conférence est une des rares à proposer dans un délai très court (actuellement 24h) la mise à disposition de « webcasts » de toutes les sessions sur le site de la conférence et la diffusion de tous les posters à la fin de la conférence.

Comme il est difficile d’assister à tout, nous sélectionnons ce qui nous semble être les sessions les plus intéressantes pour nous. Voici donc le résumé de notre sélection pour ce lundi 5 mars.

La plénière de lundi

Première présentation. – A bientôt quarante ans du début de l’ère du sida, Harold W.Jaffe, l’un des piliers du centre de contrôle des maladies d’Atlanta, le CDC, nous propose une présentation souvenirs et mémoire en revenant sur les évènements marquant du début de la décennie 80 non sans avoir rappelé que la fin des années 70 est, pour les infectiologues, une sorte de fin du monde, une impression de tâche accomplie bien que, au même moment, l’épidémiologie de la syphilis est à son point culminant. Successivement, le 5 juin 1981 puis le 3 juillet, le MMWR, l’équivalent américain de notre bulletin épidémiologique hebdomadaire, publie deux alertes concernant les cas concordants d’affection graves touchant de jeunes homosexuels à San Francisco et à New-York marqués par un déficit immunitaire grave. C’est de début de l’histoire de l’épidémie de sida. Et puis l’histoire que l’on connait bien aujourd’hui déroule peu à peu ses éléments : selon le CDC les personnes à risque sont les bénéficiaires de transfusion sanguine, les enfants nés de mère ayant le sida, les partenaires sexuels d’hommes ayant le sida et les consommateurs de drogues injectables. Les premières recommandations de prévention du CDC du 4 mars 1983 précisent d’éviter tout contact sexuel avec une personne suspectée d’avoir le sida, préviennent les membres des groupes à risque que le fait d’avoir des partenaires sexuels multiples augmente le risque et que les membres de ces groupes à risque doivent s’abstenir de dons de sang et de plasma sanguin.

La suspicion d’une origine infectieuse était déjà avancée dès le début de l’histoire lorsque Françoise Barré-Sinoussi et l’équipe de Luc Montagnier à l’institut Pasteur isolent en 1983 le virus appelé dans un premier temps LAV avant de devenir le VIH. Bien que les premiers rapports médicaux rapportant les cas africains datent de la même époque, ce n’est que lentement et progressivement que l’ampleur de l’épidémie se révèle. Au milieu de la décennie, les médias grand public se font alarmants. Mais dans le même temps apparaît l’activisme sida avec notamment la création d’ACT UP à New York.

Quelles leçons tirer de ces débuts ? Il faut souligner le rôle joué par quelques cliniciens astucieux, celui de la multidisciplinarité, l’engagement des communautés affectées, l’émergence des peurs du public et des soignants. C’est cette analyse à l’aune des épidémies émergentes récentes, le SRAS, la Dengue, le Chikungunya, les virus Zika et Ebola qui a conduit l’Organisation Mondiale de la Santé à créer des règles pour la santé mondiale en 2005 et qui sont à l’origine de la création de l’agenda de sécurité de la santé mondiale en 2014, mettant en avant une quarantaine de pays comme étant prioritaires en terme de sécurité sanitaire mondiale. C’est ainsi que les outils modernes de l’épidémiologie permettent aujourd’hui de détecter un foyer émergent au milieu d’une foison de données beaucoup mieux qu’on a su le faire par le passé. La réponse moderne aux urgences sanitaires n’est pas seulement un devoir, c’est un droit des peuples.

Deuxième présentation. – JoAnne L. Flynn de l’université de Pittsburgh propose dans cette deuxième présentation de la plénière de ce lundi matin de revenir sur un autre des plus importants fléaux mondiaux, la tuberculose. Cette maladie infectieuse représente sans doute le premier défi de santé mondial puisque plus de deux milliards d’individus, soit un quart de la population du monde, en sont affectés. Elle concerne chaque année 9 millions de cas et fait un million et demi de morts.

La tuberculose qui affecte principalement les poumons des personnes malades se transmet par inhalation des bactéries responsables présentes dans l’air. Si 90% des personnes infectées le sont de manière asymptomatique et donc latente (soit quand même environ deux milliards de personnes), les dix pourcents restants développent la maladie et peuvent potentiellement en mourir. La co-infection par le VIH ne fait qu’aggraver les facteurs de risque de développement de la maladie. D’ailleurs, la tuberculose est la première cause de mortalité des personnes vivant avec le VIH dans le monde.

Il existe un vaccin connu de longue date, le BCG mais son efficacité est très relative, variant de 0 à 80% sans facteur prédictif. Néanmoins largement répandu, on sait que nombreuses sont les personnes infectées activement qui ont été vaccinées étant enfant.

Les traitements sont moyennement efficaces, assez longs, provoquent des effets secondaires et ne sont pas sans poser des questions complexes face aux résistances qui peuvent se développer dans les zones d’endémie.

La tuberculose fait néanmoins l’objet d’études de physiopathologie sur des modèles animaux avec pour objectif le développement de solutions vaccinales plus efficaces. Des résultats tout récents montrent qu’on est sur la bonne voie même s’il reste encore du chemin à parcourir avant une application généralisée.

Session orale « surveillance et épidémiologie, nouvelles pistes »

Au milieu des classiques sessions de recherche fondamentale et de résultats de nouveaux traitements antirétroviraux comme le Bictegravir, un nouvel inhibiteur d’intégrase prometteur, est venu émerger un sujet peu banal en apparence notamment parce qu’on n’a pas l’habitude de le voir aussi bien affiché dans cette conférence, les nouvelles pistes de l’épidémiologie. Intrigués, nous nous sommes glissés dans cette session qui, ce lundi matin était celle qui attirait apparemment le plus de monde, preuve, s’il en fallait, que le sujet en a intrigué plus d’un.

La surprise a été grande. Pour les activistes et autres acteurs de terrain, on peut traduire cette session par la métaphore suivante : imaginez un scientifique en train d’étudier des colonies d’insectes avec une loupe. Il note tous les faits et comportements et essaie d’en comprendre la logique et la finalité afin de savoir comment il peut agir dessus. Vous y êtes ? Alors maintenant imaginez que vous faites partie des insectes ainsi observés et vous aurez à peu près le sentiment que nous a laissé cette session.

Il a essentiellement été question ici de ce que l’on appelle l’épidémiologie moléculaire. De quoi s’agit-il ? De l’analyse génétique des virus récoltés chez des individus afin d’en étudier la filiation. C’est ce qu’on appelle les études phylogénétiques, qui permettent de déterminer la proximité entre souches virales étudiées, autant dans l’espace que dans le temps. On peut ainsi déterminer que tel virus est issu de la transmission à son hôte de tel autre avec un paramètre de distance temporelle. Il est possible d’une part établir l’arborescence des virus étudiés mais aussi les réseaux de transmission des individus qui les portent. Ajoutez à cela quelques paramètres extérieurs recueillis auprès des personnes concernées, leur localisation géographique par exemple, ou leurs comportements et leurs pratiques sexuelles, et vous avez un tableau précis et détaillé de l’histoire d’une population mais aussi des paramètres qui vont avec, comme la rapidité de dissémination de l’infection ou la prédiction de l’extension du réseau, donc du nombre potentiel de nouvelles infections.

Pourquoi cela nous a-t-il paru un peu incongru, à nous autres activistes et acteurs de terrain ? Simplement parce que nous avons l’impression de ne rien avoir découvert que nous ne savions déjà par nos connaissances des milieux dont il a été question. Rien de surprenant à comprendre que dans un réseau sexuel il y a des personnages centraux qui sont les pièces maîtresses du réseau, de découvrir que les femmes trans couchent avec leurs clients, que les gays voyagent avec leurs virus, qu’il y a des points chauds dans un territoire à partir desquels le risque d’exposition dépend de l’éloignement des personnes. Non, rien de surprenant à cela, c’est ce que l’on a appris à observer et à connaître par l’expérience du terrain. C’est juste que là on nous le sert en évidence scientifique à partir d’analyses de laboratoire et de compilation de paramètres associés.

Nous sommes donc en mesure d’affirmer, preuve à l’appui, que :

  • Il y a soixante groupes de transmission du virus qui sont dit prioritaires aux Etats-Unis, c’est-à-dire des groupes dans lesquels il y a au moins cinq nouvelles personnes contaminées par an parmi lesquels il y a 83% de gays, 1% d’usages de drogue injectable, 4% d’hétérosexuels, le reste n’ayant pas de risque identifié. L’âge dans ces groupes est à 70% de moins de 30 ans, tandis que dans les autres groupes de transmission, ceux qui ne sont pas considérés comme prioritaires, les gays sont 59%, les usagers de drogue injectable sont 3% et les hétéros 15%, leur âge étant à 30% des moins de 30 ans. Cela permet d’établir des priorités pour les actions de prévention à conduire.
  • L’étude des groupes de transmission chez les gays en Suisse montre une évolution des personnes diagnostiquées vers les personnes non diagnostiquées comme driver de l’épidémie.
  • Les femmes transgenres de la région de Los Angeles ont majoritairement des relations sexuelles avec des autres femmes transgenres ou des hommes cisgenres non gays et minoritairement avec des hommes gays.
  • Dans une population il est possible d’identifier des individus dans un réseau sexuel qui captent plus de relations aux autres. Lorsqu’on étudie cela sur un plan géographique, cela se traduit par l’existence de points chauds (hotspots) qui concentrent le risque de transmission et auquel les individus plus éloignés sont reliés prioritairement plutôt qu’ils le sont entre eux. Ainsi, le risque d’exposition est-il fonction de l’éloignement du point chaud. Identifier ces points chauds permet de cibler les actions de prévention vers eux, ce qui permet de réduire le risque d’exposition de toute la zone géographique en relation avec ce point chaud. Etude menée sur une population d’Afrique du Sud.
  • Nous ne nous attarderons pas sur les efforts complexes des américains pour tenter de déterminer l’incidence du VIH dans leur population. Nous avons ici simplement la démonstration en creux de l’intérêt de la déclaration obligatoire des diagnostics de VIH en France.
  • Une analyse rétrospective sur les données de cohortes africaines montre que le risque de transmission sexuelle du VIH est plus élevé chez les femmes pendant qu’elles sont enceintes ou juste après l’accouchement que le reste du temps. Cette étude conclue non seulement que le counselling à visée préventive est utile aux femmes enceintes mais aussi que le dépistage du VIH doit être répété au cours de la grossesse.
  • En Afrique du Sud, on constate un déclin des nouvelles infections chez les hommes mais une stabilité chez les femmes. Une analyse plus approfondie montre que cette décroissance est corrélée à l’augmentation du nombre de femmes séropositives sous traitement antirétroviral ainsi qu’à l’augmentation du nombre d’hommes circoncis. Une manière de montrer que lorsqu’on applique les outils de prévention que l’on a, ils produisent leur effet.
  • Une étude phylogénétique sur les personnes séropositives d’une région donnée d’Afrique du Sud, le Kwazulu Natal, montre l’émergence d’un groupe de transmission très actif qui se détache depuis peu de temps. L’analyse des paramètres sociodémographiques des personnes concernées révèle des différences très nettes par rapport aux valeurs habituelles de ces paramètres dans la population séropositive. On a ici à faire à des hommes jeunes en grande majorité, ils sont le plus souvent employés à temps plein et ont un niveau d’éducation plus élevé. La localisation géographique de ces personnes a conduit à constater qu’ils se trouvaient dans une région sujette à un développement de nouvelles installations minières. Cette activité développe l’emploi d’une main d’œuvre qualifiée d’hommes plutôt jeunes. La faible densité de population initiale se modifie avec la relocalisation de foyers familiaux. Les conditions économiques de cette population favorisent le développement d’une activité de sexe transactionnel ainsi que le développement de l’activité économique des zones urbaines proches à travers les activités de loisir.

Les Symposiums du lundi soir.

Nous n’avons pas poursuivi l’étude de la tuberculose commencée ce matin en plénière ni celle des questions que pose l’allaitement maternel dans la transmission mère-enfant du VIH et nous avons préféré nous abstenir d’écouter l’exposé de la question de savoir comment l’objectif « 90 90 90 » de l’ONUSIDA avait du mal à être atteint aux Etats Unis. Nous nous sommes intéressés au sujet de recherche fondamentale, ce que finalement la plupart des congressistes ont fait si l’on en juge par l’affluence record de cette salle de symposium, envahie qu’elle était par du monde installé partout où il était possible de se mettre sans gêner ses voisins. Mais bon, le sujet est ardu et mériterait sans doute plus d’explications pour se faire comprendre. En résumé de cette session qui traitait des pistes ciblant ce qui se passe et ce que l’on peut faire aux premiers temps de l’infection, on peut retenir :

  • Les lymphocytes T CD8 sont probablement l’arme du système immunitaire la plus rapide à intervenir dans l’infection à ses débuts. De par sa nature, elle est aussi probablement l’arme la plus adéquate pour éliminer l’infection. Les lymphocytes T CD8 qui ciblent les cellules infectées par le VIH le font avec une grande efficacité. Et cependant ils ne réussissent pas à juguler l’infection. Tout simplement parce que le VIH et les lymphocytes T CD8 jouent au début de l’infection à une course de vitesse dans laquelle le virus est gagnant simplement parce que sur le terrain de l’infection naissante la densité de lymphocytes compétents est très faible. Le temps que les cellules arrivent à la rescousse ou que celles sur place se multiplient est trop long, le virus est déjà installé. Cependant, de nouvelles études sur la réponse CD8 chez le macaque pourraient permettre d’entrevoir de nouvelles pistes vaccinales pour améliorer la réponse vaccinale contre le VIH.
  • Les études sur les anticorps à fort pouvoir neutralisant contre le VIH se poursuivent. Ces études qui ont fait émerger ces dernières années des anticorps très puissants pouvant être utilisés comme thérapie très efficace dans les premiers temps de l’infection. Mais au-delà de ce pouvoir thérapeutique, il a été observé que leur usage pourrait induire des réponses immunitaires améliorées permettant un contrôle naturel de l’infection. Ces observations ont conduit au développement d’études sur des modèles animaux pour améliorer la connaissance de ces mécanismes. Les résultats déjà publiés font état d’une technique qui confère aux sujets traités les mêmes propriétés que celles de contrôleurs naturels du virus. Bien que ces résultats soient très encourageants, on n’en est pas encore à la conduite d’études humaines.
  • La mise en évidence d’un récepteur de surface typique des lymphocytes T CD4+ mémoires des tissus digestifs a permis de comprendre leur ciblage préférentiel et leur destruction par le VIH. En effet, ce récepteur est susceptible d’interagir avec les marqueurs de surface du VIH. D’où l’idée de tenter de protéger ces cellules en utilisant un anticorps spécifique de ce marqueur agissant en quelque sorte comme une protection. Les études actuellement menées chez le macaque montrent des résultats très encourageants.
  • En Thaïlande, plusieurs études ont permis de comprendre avec beaucoup de précision comment s’établit et se comporte le réservoir viral au tout début de l’infection. Cela a notamment permis de monter que plus le traitement était initié tôt chez une personne nouvellement infectée, plus on avait des chances de réduire le réservoir viral et donc éventuellement de l’infléchir sur l’avenir clinique de ces personnes. Tout l’intérêt de ces études est aussi de fournir des éléments de compréhension dans la perspective des futures études d’éradication du virus et donc de potentielle guérison des séropositifs.

C’est fini pour aujourd’hui. En attendant demain mardi, vous pouvez aussi aller suivre en version originale les présentations de la CROI 2018 sur le site internet : http://www.croiwebcasts.org/