Où en est-on des nouvelles molécules ? Que valent les nouvelles formulations et combinaisons ? Pour le moment quelques laboratoires se lancent dans la formulation « once-a-day » (une fois par jour), mais est-ce une voie intéressante pour les malades ? Les avis varient au sein même de la commission Traitements et Recherche d’Act Up. Voici les positions de deux vieux routards réunis pour évoquer ce sujet.
Nous considérerons ici qu’un traitement once-a-day est une combinaison de plusieurs molécules devant être ingérées en une prise unique quotidienne au même moment de la journée, défini comme étant le matin, le midi ou le soir, souvent au moment du repas. Un traitement once-a-day est composé le plus souvent d’une antiprotéase boostée associée à une ou plusieurs autres molécules.
Au tout début de l’arrivée des antirétroviraux, les prises étaient espacées de quelques heures, puis les traitements ont pu être pris en 3 fois par jour. La prise en deux fois par jour a vraiment amélioré la vie des malades. Aujourd’hui, alors qu’une bonne vingtaine d’antirétroviraux sont sur le marché, 8 se présentent en une prise quotidienne. Quatre formules existent, qui associent entre 2 et 3 molécules, dont 2 se présentent en une prise quotidienne. Mais la simplification des traitements, concept à la mode, a naturellement des limites. Certains traitements simplifiés se sont avérés moins efficaces que les thérapies classiques. Et l’oubli de la seule prise de la journée est probablement plus lourd de conséquences que dans d’autres schémas thérapeutiques à deux ou trois prises quotidiennes. Enfin, leur efficacité sur le long terme reste à évaluer… L’objectif donc, c’est l’efficacité pour la survie, pas seulement le confort.
Hugues : rien ne prouve que de réduire le nombre de prises par jour peut améliorer l’observance. Biensûr quand on doit prendre ses traitements 5, 6, 7 fois par jour, le respect des prescriptions ne peut pas être garanti. Ce qui est vrai et prouvé, notamment par les résultats d’études cliniques, c’est que réduire le nombre de prises jusqu’à deux fois par jour est intéressant pour l’observance, mais au-delà, c’est à dire passer de deux prises quotidiennes à une, on ne peut pas l’affirmer. Par ailleurs, quand on interroge les gens sur ce qu’ils veulent, on s’aperçoit que ce n’est pas leur première préoccupation.
Gérald : ça, c’est le discours typique de quelqu’un qui n’a pas de problème d’observance. Si on interroge des gens qui en ont, on a d’autres réponses et d’autres attentes. Une fois qu’on a mis de côté le sujet préoccupant des problèmes d’effets secondaires, on en trouve un autre super important aussi, la notion de culpabilité. Le fait de se sentir coupable de ne pas être observant peut réduire les efforts qu’on a fait pour être acteur de la maladie. En 2000, j’avais déjà choisi le Trizivir® (zidovudine, lamivudine, abacavir) par facilité, pour un argument lié à l’observance parce que c’était un seul cachet à prendre. Jusqu’à aujourd’hui, à 2 prises par jour, j’étais observant à 85 à 90 %. Mais j’avais la chance de n’avoir qu’une à trois fois par an, une charge virale détectable. Je dis « la chance » parce qu’avec une observance ultra limite, je n’avais pas trop de pics de charge virale ; ces remontées ne dépassaient pas 500 ou 600 copies. Mais ces derniers temps, depuis 12 à 18 mois, ma charge virale est montée ponctuellement à 5 000 copies, de quoi provoquer des résistances. Il fallait donc résoudre ce problème d’observance. L’idée du once-a-day, ce n’est pas une règle, on n’en est encore qu’à la phase pilote, c’est une sorte de pari ; tenter de répondre à des personnes pour qui ce qui a été essayé jusqu’à ce jour n’est pas idéal. Ce qu’on a mis en place peut être efficace pour les deux tiers, le problème c’est que, sur le moyen ou le long terme, on est peut-être en train de fragiliser la pression sur le virus, même si à court terme c’est efficace.
Dernier truc, les concentrations en principe actif des once-a-day sont telles qu’elles peuvent permettre l’éventualité d’un décalage, une souplesse horaire, à 2 ou 3 heures près.
Hugues : pour Gilles Peytavin (Pharmacologue à l’hôpital Bichat, ndlr), si on prend l’exemple de l’atazanavir (Reyataz®), en cas de surdosage il vaut mieux conserver le Norvir® et diminuer la dose de l’atazanavir plutôt que de supprimer le Norvir®, ça permet d’avoir plus de permissivité. Le problème éventuel du once-a-day se pose aussi de ce point de vue-là. Maintenant, ce n’est pas aussi simple que ça. Tout à l’heure je citais la littérature, mais mon avis c’est que c’est bien qu’on ait des once-a-day parce qu’en terme de mode de vie ça peut aller mieux, mais pour d’autres, ça correspondra moins bien. J’ai le même avis depuis qu’on a des trithérapies ; plus on a de variétés de réponses, plus on satisfait de personnes. Mais il ne faut pas imposer à tout prix des once-a-day à tout le monde. Pour moi, c’est ça l’important : le traitement proposé doit être confortable et correspondre au mode de vie des personnes. Il y a des gens qui ont des horaires de boulot très complexes. Tout le monde n’a pas une vie réglée comme du papier à musique. Le once-a-day pour quelqu’un qui, par exemple, ne dîne pas tous les jours à la même heure, ne conviendra pas. Le once-a-day n’est pas le seul paramètre d’une meilleure observance, même si c’est pourtant intéressant d’en avoir pour adapter le traitement à la personne.
Et puis, on peut aussi se retrouver avec des problèmes de toxicité et le rêve qu’on avait peut se transformer en cauchemar. Il faut arriver à faire des traitements qui correspondent à chaque cas individuel et non pas qui soient le même pour tout le monde.
Gérald : tu fais bien d’en parler parce que ce choix du once-a-day, on l’a depuis un an et demi. Avec la cirrhose, il y a un truc intéressant : les profils hépatotoxiques des formulations qu’on a aujourd’hui en once-a-day sont nettement plus favorables. Pour quelqu’un comme moi, qui étais sous Trizivir®, qui n’avais jamais pris d’antiprotéases mais toujours des nucléosidiques, les études semblaient dire que passer vers les antiprotéases pouvait aider le foie. En regardant parmi les combinaisons les moins contraignantes, il y avait les once-a-day. Mais c’était sans compter les effets secondaires. Entre octobre et mi-décembre, j’ai été gravement secoué par plusieurs effets secondaires dont un rash cutané dû à l’atazanavir. Je l’ai donc payé cher ce choix, mais malgré la claque, j’ai tenu et on a fini par trouver la formule qui a permis de me stabiliser : Telzir® boostée par Norvir® avec Truvada®. Ce qui est incroyable, c’est cette histoire d’hépatotoxicité : sous Trizivir®, j’avais les transaminases à 2 fois et demi la normale (c’est-à-dire deux fois et demi la valeur normale haute indiquée obligatoirement par le laboratoire d’analyse médicales, ndlr). J’ai fait une pause pendant 5 mois et, sans traitement, c’est passé à 2 fois la normale, ça a baissé un peu. Avec le once-a-day, c’est carrément revenu à la normale, c’était donc mieux que de ne rien prendre, on a vu ça sous l’angle hépato. Depuis décembre, je suis sous cette combinaison qui va bien. J’ai une prise le soir et ça va bien le matin. Maintenant, je ne me réveille plus en me disant « qu’est-ce que j’ai oublié », je n’ai plus à me prendre la tête, mon traitement c’est quand la nuit tombe, au moment du repas. C’est à la portée de ce que je peux penser par rapport au traitement, c’est raisonnable. Selon mes épisodes de vie, c’est bien, parce que c’est simple. C’est le rash qui m’a mis dedans, mais il était sans doute dû à la cirrhose. Maintenant, il s’agit de stabiliser tout ça pendant 3 mois avant d’ajouter l’interféron pour calmer aussi la cirrhose.
Une chose encore, il ne faut pas confondre ceux qui ont des problèmes d’observance et ceux qui ont des problèmes d’irrégularité pour aller faire un bilan régulier. Durant la période de mise à l’essai, il est important d’être capable d’aller au labo faire ses analyses.
Hugues : mais c’est pareil pour tout changement de traitement. Le suivi doit être sérieux pour n’importe quel changement de traitement.
Gérald : mais souvent ces personnes qui ont des problèmes d’observance, sont les mêmes que celles qui oublient les examens à faire. Je dis ça comme ça, l’air de rien…
Hugues : pourquoi ? On s’adresse à des gens qui ont des problèmes d’observance ?
Gérald : ben oui ! Un peu, je veux.
Hugues : pour moi, les laboratoires ne s’adressent pas à des gens qui ont des problèmes d’observance. Les labos s’adressent à des médecins qui pourraient penser qu’un traitement en once-a-day va les tranquilliser sur la question de l’observance. Ça change tout.
Gérald : c’est vrai.
Hugues : et en réalité, c’est un excellent argumentaire marketing : les médecins prescrivent ces traitements parce qu’ils pensent qu’ils vont être tranquilles sur la question de l’observance. Et, du coup, ils le prescrivent à tout le monde sans se poser la question de ce que cela va régler. C’est pour ça que j’insistais sur le fait que le traitement doit être adapté aux personnes qui le prennent plutôt que d’être adapté aux inquiétudes des médecins. On voit bien comment les labos font leur communication auprès des médecins. Il suffit de se rendre à un congrès ou aux conférences internationales pour voir le déploiement de moyens des firmes pharmaceutiques. Leur communication est faite pour tranquilliser les médecins, pas leurs patients. Je ne sais plus à quelle conférence on a assisté où on a « bouffé » du once-a-day sur tous les murs et je me rappelle plus particulièrement du stand de BMS où c’était insupportable. Ils ont essayé de fabriquer le grand thème de la conférence avec des gadgets en tout genre.
Gérald : il y a une petite question pratique sur les dosages plasmatiques des once-a-day. Comment fait-on un dosage plasmatique à 24 heures quand la prise a lieu à minuit.
Hugues : pour faire un dosage, ce qui est important, c’est d’être strict sur l’heure de prise, être rigoureux là-dessus. Il faut connaître exactement l’heure de prise pour qu’au moment du dosage le calcul du temps soit exact.
Gérald : ah bon ? Alors j’ai pas à réveiller le labo à minuit, cool pour eux et pour moi !
S’il est intéressant de se pencher sur la question des « once-a-day » et l’amélioration de la galénique, il semble plus important d’élargir à des constructions de stratégie négociées ensemble, entre le malade et les différents spécialistes, surtout quand il y a plusieurs pathologies concomitantes…
Voilà le genre de débat qu’on peut croiser dans les couloirs et les réunions d’Act Up et sûrement chez vous aussi. Alors, afin de ne pas paniquer dans ces périodes où l’on teste de nouvelles recettes, ne restez pas seulEs et venez nous raconter vos prises de tête. Nos couloirs sont grands et nos réunions accueillantes.
